Co způsobuje stresovou inkontinenci?
Fyzioterapie pánevního dna úspěšně zmírňuje obtíže spojené se stresovou inkontinencí. Označení „stresová“ vychází z anglického slova stress – tlak. Psychický stres se na těchto potížích ale odráží téměř vždy. Problémy s udržením moči se projevují zejména při náhlém zvýšením nitrobřišního tlaku například při kašli, kýchnutí, smíchu, prudkém pohybu nebo zvednutí těžkého předmětu.
Jednou z hlavních vyvolávacích příčin tohoto typu inkontinence je vaginální porod, který doprovázejí nejen porodní poranění, ale mohou vznikat i drobná mikrotraumata pánevního dna jako takového. Obtíže se nemusejí projevit ihned po porodu, ale až za několik let, často se zhoršují v období menopauzy, kdy začne vazivo v oblasti pánve ztrácet svoji pevnost.
Další častou příčinou je pokles závěsného aparátu, který vede k prolapsu (sestupu) orgánů. V případě této diagnózy je často ale jedinou možností řešení problému operační zákrok. Posilování pánevního dna je běh minimálně na půl roku Pacientky se do rukou fyzioterapeutek dostávají na doporučení jejich gynekologa, urologa nebo urogynekologa.
Na oddělení se o pacientky starají čtyři fyzioterapeutky, které absolvovaly certifikovaný kurz k léčbě mužské a ženské inkontinence. Po komplexním vstupním vyšetření je jejich úkolem naučit pacientky pánevní dno správně posilovat a cvičit. Možností, jak ovlivnit pánevní dno je více.
Při terapii stresové inkontinence využívají v Orlickoústecké nemocnici dva přístupy, které umožňují nácvik izolované kontrakce pánevního dna – Ostravský koncept a koncept PhDr. Palaščákové. U obou metod se začíná vaginálním vyšetřením. Je to jediný způsob, jak objektivně zhodnotit, zda je pacientka schopna provést kontrakci, jak je silná a v jaké kondici jsou svaly. Někdy může dojít při porodu k avulzi, tj. k vytržení části svalových snopců a tento stav lze zjistit právě vyšetřením. Následně se nastaví rehabilitační program. (Model pánevního dna s pomůckou pro nácvik jeho aktivace)
Ženy často nevědí, jak se svaly pánevního dna pracovat
Hlavním problémem při nácviku posilování svalů pánevního dna, se kterými se fyzioterapeutky setkávají, je, že ženy často nevědí, jak pracovat se svaly pánevního dna. Ty jsou součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému páteře a člověk je používá automaticky. Pokud ale dojde k jejich ochabnutí, může se to projevit různými obtížemi. Naučit se se svaly pánevního dna aktivně pracovat může být pro ženu obtížné, protože bez odborného dohledu s jistotou neví, jestli je cvičení prováděno správně, nebo ne.
Proto při řešení problémů s inkontinencí fyzioterapeutky Orlickoústecké nemocnice radí vyhledat odborníka: „Ženy si najdou návod na internetu a pak mohou být zklamané, že cvičí, ale nedaří se jim pánevní dno posílit a problém neustupuje. Správně provedenou kontrakci je možné zkontrolovat pouze pomocí palpačního vyšetření nebo za pomoci pomůcek k tomu určených, např. s využitím biofeedbacku,“ varuje fyzioterapeutka Petra Novotná.
V některých případech se pacientkám ani přes veškerou snahu nedaří pánevní dno aktivovat. Pak lze využít možnosti elektrické stimulace pánevního dna skrze elektrický impuls, který je vydáván sondou, jež se zavádí do pochvy. Impuls o určité frekvenci podráždí svalová vlákna, která reagují svalovou kontrakcí. Ženám, které nedokáží pánevní dno vůbec samy aktivovat, zapůjčuje tyto přístroje Orlickoústecká nemocnice i domů.
Primářka rehabilitačního oddělení Orlickoústecké nemocnice Radmila Dědková uvádí, v jakých případech se tak může stát: „Někdy může být neschopnost stáhnout svaly pánevního dna způsobena například pooperační nebo poporodní parézou nervu, který zásobuje pánevní dno. Žena pak nedokáže zapojit do cvičení správné svaly, protože je necítí. Tento stav trvá obvykle několik týdnů, než pacientka pomocí elektrogymnastiky postupně zvládne samostatnou izolovanou kontrakci a pokračuje sama ve cvičení.“
Co je to biofeedback a jak funguje?
Biofeedback, neboli biologická zpětná vazba, je způsob terapie, kdy je využíván přístroj, který měří fyziologické veličiny a v reálném čase je prezentuje pacientovi. Pro měření a nácvik kontrakce pánevního dna se používá sonda s tlakovými senzory, která je zavedena ženě do pochvy a dokáže změřit tlak vyvíjený svaly pánevního dna. Ten je zachycen na monitoru indikátorem (na obrázku např. letadlo), kterým se žena snaží pomocí aktivace pánevního dna kopírovat předloženou křivku. Pacientka tak cvičí svaly v intenzitě dané prvním měřením a důležitá je i dostatečná délka kontrakce. Průběh cvičení je vždy v počítači uložen a lze sledovat postupné zlepšování stavu.
„V případě, že se nácvik nedaří, může pacientka v začátcích cvičit v ambulanci rehabilitace se zapojením biofeedbacku 1-2x týdně. Jakmile jsou cviky prováděny správně, může již cvičit v domácím prostředí dle instrukcí a na kontrolu přichází do ambulance opět po měsíci,“ popisuje začátky cvičení vedoucí fyzioterapeutka Blanka Vanická.
Většina práce čeká pacientky doma Každá pacientka dostane od fyzioterapeutky plán cvičení. „Cvičení začíná vleže. Někdy mají pacientky nedostatečnou sílu už v leže, přičemž tato poloha je méně obtížná pro provádění cviku než ve stoje. Častým problémem není pouze síla, ale i výdrž ve svalové kontrakci. Nestačí jenom stáhnout a povolit, proto učíme pacientky nácvik účinné izolované kontrakce v délce alespoň 8 vteřin, kterou je potřeba 30x opakovat,“ doplňuje ze své zkušenosti fyzioterapeutka rehabilitačního oddělení Orlickoústecké nemocnice Petra Novotná.
Na začátku terapie je nutné cvičit každý den, alespoň dva měsíce, cvičení nezabere více než 10 minut. Při kontrole je pak pomocí biofeedbacku porovnán výsledek cvičení s předchozí návštěvou. Lze tak velmi dobře porovnat výsledky a sledovat postup rehabilitace. Postupně se přechází do cvičení ve stoje, které je nejdůležitější, protože gravitace a váha vnitřních orgánů zvyšuje obtížnost cvičení. Následně se přidává i posilování se závažím, které pomůže vycvičit kondici svalů pánevního dna a je zaváděno do pochvy. Tíže závaží se přidává postupně.
„Ve většině případů, pokud pacientka dobře spolupracuje, je možné zhruba po půl roce rehabilitace posoudit, jestli má posílení pánevního dna pozitivní vliv na problém s inkontinencí či nikoliv. Pak už stačí cvičit jednou týdně pro udržení kondice,“ doplňuje primářka Radmila Dědková. (Sada závaží k posilování pánevního dna)
Důležitá je prevence u těhotných a žen po porodu V období těhotenství by žena měla mít pánevní dno v co nejlepší kondici. Cvičit ho a posilovat je možné do posledního měsíce před porodem, v posledním měsíci už je čas na jeho relaxaci. V rámci předporodních kurzů v Orlickoústecké nemocnici přednášejí fyzioterapeutky nastávajícím maminkám o postupech a cvičení pánevního dna, ukazují jim pomůcky a dávají rady i k péči po porodu: „S kolegyněmi se přikláníme k tomu, aby ženy po porodu v období šestinedělí pánevní dno necvičily. Při porodu mohou ve svalech pánevního dna vznikat mikrotraumata, která nelze objektivně zjistit, a pokud žena začne stahovat pánevní dno v domnění, že uspíší regeneraci svalů, tak naopak může docházet k opakovanému dráždění těchto hojících se struktur. Neznamená to, že žena nemůže začít postupně s lehkým kondičním cvičením, vyhýbáme se ale aktivnímu cvičení svalů pánevního dna. Na to přijde čas opravdu až po šestinedělí,“ doporučuje fyzioterapeutka Petra Novotná.
Posilování pánevního dna u mužů Problémy s inkontinencí postihují i muže, zejména po operacích prostaty. Ve spolupráci s urologií pomáhají fyzioterapeutky i jim, protože tyto obtíže výrazně zhoršují kvalitu jejich života. Pro nácvik posilování pánevního dna za pomoci biofeedbacku se využívá menší tlaková sonda – ta je zaváděna pacientovi do konečníku, přes který je také možné sledovat kontrakce svalů. Způsob léčby je pak obdobný jako u žen.
